様式第２号（第５条関係）
定期予防接種費（B類疾病）償還払申請書兼請求書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日

　六　戸　町　長　　殿
申請者：住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
申請者と被接種者が別の場合　　　　
：被接種者との続柄（　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、予防接種に係る費用の償還払いについて下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
請求額　　　　　　　　　　　　　　　円　
被接種者
(予防接種を受けた者)	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
接種費支払額	円（A）	
請求内訳
(C)と（D）を比較
して低い方の額	予防接種名	自己負担額
（B）	（A）-（B）=
（C）	償還払の額
（D）	
	肺炎球菌感染症	3,500円	円	8,220円	
	帯状疱疹	生ワクチン	円	円	円	
		組換　1回目	円	円	円	
		組換　２回目	円	円	円	
	季節性インフルエンザ（標準量）	円	円	円	
	季節性インフルエンザ （高用量）	円	円	円	
	新型コロナウイルス感染症	円	円	円	
振　込　先		銀行・信用金庫
農業協同組合
信用組合・労働金庫		本店
支店
営業所	
	口 座 種 別	普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
	口 座 番 号								
	フ リ ガ ナ		
	名  義  人		
備　　考