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様式第２号（第５条関係）
定期予防接種費（B類疾病）償還払申請書兼請求書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日

　六　戸　町　長　　殿
申請者：住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
申請者と被接種者が別の場合　　　　
：被接種者との続柄（　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、予防接種に係る費用の償還払いについて下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
請求額　　　　　　　　　　　　　　　円　

被接種者
(予防接種を受けた者)

フリガナ

| 氏　　名 |
| 生年月日 | 年　　　　月　　　　日
接種費支払額 | 円（A）

請求内訳
(C)と（D）を比較
して低い方の額

予防接種名

自己負担額
（B）

（A）-（B）=
（C）

償還払の額
（D）

| 肺炎球菌感染症 | 円 | 円 | 円
| 帯状疱疹 | 生ワクチン | 円 | 円 | 円
| | 組換 1回目 | 円 | 円 | 円
| | 組換 ２回目 | 円 | 円 | 円
| 季節性インフルエンザ | 1,000円 | 円 | 3,700円
| 新型コロナウイルス感染症 | 5,000円 | 円 | 10,600円
振　込　先 | | 銀行・信用金庫 農業協同組合 信用組合・労働金庫 | | 本店 支店 営業所
| 口 座 種 別 | 普通　・　当座　・　その他（　　　　）
| 口 座 番 号 | | | | | | |
| フ リ ガ ナ |
| 名  義  人 |
備　　考 |