様式第２号（第５条関係）
予防接種費償還払申請書兼請求書
　　年　　月　　日

　六　戸　町　長　　殿
申請者：住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
申請者と被接種者が別の場合　　　　
：被接種者との続柄（　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、予防接種に係る費用の償還払いについて下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
請求額　　　　　　　　　　　　　　　円　
被接種者
(予防接種を受けた者)	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
接種費支払額	円（A）	
請求内訳
(C)と（D）を比較
して低い方の額	予防接種名	自己負担額
（B）	（A）-（B）=
（C）	基準額
（D）	
	インフルエンザ　       （HAワクチン）	1回目	1,000円	円	3,700円	
		2回目	1,000円	円	3,700円	
	インフルエンザ（フルミスト点鼻液）	2,000円	円	7,300円	
	新型コロナウイルス感染症	5,000円	円	10,600円	
	帯状疱疹	生ワクチン	4,000円	円	4,860円	
		組換　1回目	10,000円	円	12,060円	
		組換　2回目	10,000円	円	12,060円	
振　込　先		銀行・信用金庫
農業協同組合
信用組合・労働金庫		本店
支店
営業所	
	口 座 種 別	普通　・　当座　・　その他（　　　）		
	口 座 番 号									
	フ リ ガ ナ		
	名  義  人		
備　　考