Author: 階上町役場
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第３号様式（第５条関係）

任意予防接種費用償還払申請書兼請求書

　年　　月　　日

六戸町長殿

申請者：住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
被接種者との続柄（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　
次のとおり、任意予防接種にかかる費用の償還払いについて、関係書類を添えて申請します。

請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　

被接種者
 （予防接種を受けた方）

フ リ ガ ナ

| 氏　　　　名 |
| 生 年 月 日 | 年　　　　月　　　　日
接種費支払額 | 円（A）

請求内訳
（C）と（D）を比較して低い方の額

予 防 接 種 名

自己負担額
   （B）

（A）-（B）＝
（C）

償還払の額
（D）

| おたふくかぜ | 円 | 円 | 円
| 季節性 インフルエンザ | ＨＡワクチン１回目 | 1,000 円 | 円 | 3,700 円
| | ＨＡワクチン２回目 | 1,000 円 | 円 | 3,700 円
| | 経鼻弱毒性ワクチン | 2,000 円 | 円 | 7,300 円
振込先 | | 銀行・信用組合 農業協同組合 信用組合・労働金庫 | | 本    店 支    店 営 業 所
| 口 座 種 別 | 普通　　　　当座　　　その他（　　　）
| 口 座 番 号 | | | | | | |
| フ リ ガ ナ |
| 名  義  人 |
備考欄 |